만성 신부전 의 임상소견

 

만성 신부전의 임상 소견

만성 신부전은 신장 조직이 손상되어 회복할 수 없을 정도로 신장 기능이 저하됨을 뜻한다.

병리학적으로는 '손상된 조직'과 '남은 조직의 보상성 비후'를 보이며, 궁극에는 잔여 신장 조직에도 경화 (sclerosis)가

초래되어 신장 기능이 거의 없는 '말기 신부전증'에 이르게 된다.

 

본래의 정상적인 신장 기능은 노폐물의 배설을 비롯하여 내분비, 대사 기능 등이 있으며, '만성 신부전증'은

이러한 기능의 저하때문에 신체내의 거의 모든 기관의 기능 이상을 초래하게 된다.

요독증 (uremia)과 고질소혈증 (azotemia)

신기능의 저하에 따른 임상 증상들의 증후군을 총칭하여 요독증이라고 한다.

 

요독증은 요소를 비롯하여 소변으로 배설되어야 하는 대사산물들이 혈액 내에 축적되어 초래되는 것으로 추정되고 있으며,

만성 신부전증의 원인 질환에 따라 각각의 원인 질환에 따른 임상 증상에는 차이가 있으나 신 기능 저하 정도에 따른 요독

증상에는 차이가 없다.

 

그러나 신 질환의 진행 속도가 동일한 치료에도 환자 개인마다 진행정도가 다른 것 처럼 동일한 정도의 신기능 저하에도

개인에 따라 증상의 정도가 다르며, 신 기능이 급격히 저하될수록 요독증상의 정도도 심한 것이 특징이다.

 

만성 신부전의 특징적인 검사 소견은 사구체 여과율의 저하에 따른 다양한 대사 산물의 축적인데, 혈액 요소 질소

(blood urea nitrogen) 와 크레아티닌 과 같은 질소 대사 산물의 상승을 고질소혈증 (azotemia)이라고 한다.

 

만성 신부전증은 사구체 여과율의 저하정도에 따라 정상 사구체 여과율 (약 120 ml/min)의 35-50%, 20-35%, 20% 미만을

각각 초기, 후기, 그리고 말기로 구분하여 20%미만에서는 신부전증의 증상이 뚜렷해지는 시기이다.

 

초기 '만성 신부전증'은 전반적인 신 기능이 비교적 잘 유지되어 거의 자각 증상이 없는 상태로 BUN, 크레아티닌 치도 거의 정상

또는 약간 상승을 보인다. 따라서 사구체 여과율이 65%가 소실 되어도 증상이 거의 없고, BUN, 크레아티닌의 변화가 경미하여

신 기능 저하의 적절한 지표가 되지 못한다는 점이 중요하며, 크레아티닌 청소율 이나 동위 원소를 이용하여 사구체 여과율의

변화를 정기적으로 평가하는 것이 필요하다.

 

만성 신부전증 의 후기에는 고질소혈증 과 요독증 의 초기 증상들이 나타나는데 앞서 언급한 바와 같이 개인에 따라 자각 정도가

차이가 있으며 별다른 증상을 느끼지 못하는 경우도 상당수 있다.   또한 이미 신 기능이 저하되어 있으므로 탈수나 감염,

요로 폐쇄 등과 같이 신체적인 무리가 따르는 경우엔 급격한 신기능의 저하를 초래하여 요독증이 심해질 수 있으며

특히 신독성이 있는 약제의 사용에 유의하여야 한다.

 

만성 신부전증의 최종 단계인 말기에 이르면 심한 요독증상과 함께 생화학적 지표들의 뚜렷한 변화와 요독성 합병증의

증상들을 관찰할 수 있다.

요독소 (uremic toxin)

요독증의 원인은 정확히 규명되어 있지는 않으나 요소를 비롯한 단백, 아미노산의 다양한 대사산물들에 의하여 유발 될 것으로

추정되고 있으며 이러한 원인 물질들을 요독소라고 한다.

 

지방, 탄수화물 등은 주로 수분과 이산화탄소로 분해되는 반면에 단백, 아미노산의 대사 산물들은 주로 신장으로 배설되므로

만성 신부전 환자에서는 혈중 농도가 점차 상승하게 된다.

 

대표적인 요독소 로는 요소를 들 수 있으며 요독증상 가운데 식욕 부진 (anorexia), 병감 (malaise), 구토, 두통 등의 주된

원인일 것으로 알려지고 있으나 BUN 치와 이러한 증상의 정도와 비례하지는 않는다.

 

Guanidinosuccinic acid는 또 다른 질소 대사 산물로서 만성 신부전에서 관찰되는 혈소판 장애의 원인으로 추정되며,

분자량 0.5-12kD의 질소 화합물들을 중분자 요독소 (middle molecule uremic toxin)라고 하는데 심낭염, 신경염 등의

요독성 합병증을 유발하는 것으로 알려져 있어 만성 신부전증 환자의 유병율과 사망률과도 관계가 있다.

 

또한 여러 싸이토카인, 성장 인자들, 부갑상선 호르몬, insulin, glucagon, 및 prolactin등의 polypeptide 호르몬들이 신장에서

파괴되지 않아 축적될 뿐 아니라 분비도 증가하여 혈중 농도가 높아져서 요독 증상과 관련이 있을 것으로 추정되며,

특히 부갑상선 호르몬은 심장, 신경계 합병증을 유발하는 요독소의 하나로 중요하다.

임상 소견

1. 심혈관 및 호흡계

 

만성 신부전 환자에서의 가장 흔히 관찰되는 심혈관계 소견은 고혈압이다.

 

고혈압의 주된 원인은 염분 및 수분의 축적에 따른 체액 과다로서 정상적인 체액 상태의 유지가 매우 중요하다.

체액의 증가가 현저하지 않은 경우에도 고혈압을 보일수 있는데 잔여 신의 허혈성 변화에 따른 레닌 분비의 증가,

교감신경계 항진 등이 원인으로 제시되고 있다. 환자에 따라서는 급격한 혈압 상승과 함께 의식 변화, 시력 감최 등을 동반하는

악성 고혈압을 보이기도 한다.

 

고혈압이 동반되지 않는 경우도 있는데 염분의 배설 기능이 잘 유지되는 다낭종 신, medullary cystic disease,

만성 간질성 신질환, 유두 괴사 등의 경우이다.

 

만성 신부전 환자들은 체액 증가에 따른 울혈성 심부전, 폐부종 등을 보이게 된다.

그런데 요독증 환자는 체액 증가가 없이 부종이나 폐부종을 보일 수 있으며, 특히 폐부종을 보이는 환자에서 폐 모세혈관

쐐기압이 정상이거나 약간의 상승만을 보여 low-pressure pulmonary edema 라고 한다. 

이러한 요독성 폐부종은 말초 혀롼 울혈 소견의 하나로 폐포막의 투과도가 증가하여 초래되는 것으로 추정되는데 흉부X-선상 "butterfly wing" 의 특징적인 소견을 보인다.

 

고혈압을 잘 조절하지 않거나 체액 과다가 지속되면 심실 비대, 확장성 심근증등을 유발하게 된다.  고지혈증이 있거나 특히

당뇨병성 신증에 의한 만성 신부전증 환자에서는 허혈성 심질환에 따른 심근 손상을 초래하여 심장 분사율 (ejection fraction)의

저하가 잘 동반된다. 또한 요독증 자체에 의한 심근증도 보고된 바 있어 만성 신부전증 환자에서의 심장은 비후성, 울혈성, 비후 및 울혈의 혼합성으로 구분할 수있다. 요독증이 심하면 비감염성 심낭염과 심낭 삼출 등이 초래되는데 심낭염에 동반된 삼출액이 출혈성인 것이 특징이다. 심낭염이 없이도 체액 과다에 따른 심낭 삼출이 동반될 수도 있다.

2. 위장 관계

 

식욕 부진, 오심, 구토, hiccup 등의 증상이 흔하다. 또한 불쾌한 금속 맛의 입맛을 느끼거나, 타액내 요소가 암모니아로 분해되어 호흡시 방출되어 암모니아 냄새를 느끼게 되는 경우 (uremic facter)도 종종 있다.

이러한 증상들은 단백 섭취를 제한함으로서 호전을 보이지만 식욕 감퇴와 함께 단백 섭취의 제한에 따른 단백-칼로리 영양실조의 우려가 높다.

 

만성 신부전 환자에서는 위 산도의 변화와, Helicobacter pylori 증식의 증가, gastrin 과다 분비 등에 의하여 소화성 궤양이

호발하며, 대장 점막의 angiodysplasia가 동반되어 만성 출혈의 원인이 될 수 있다. 특히 만성 신부전 환자들은 출혈 소인이

있으므로 출혈 가능성에 유의하여야 한다. 일반인에 비하여 B, C형 간염의 빈도도 높으며 췌장염이 동반되기도 한다.

3. 혈액, 면역계 이상

 

빈혈은 거의 모든 환자에서 관찰되며 요독 증상의 �인의 하나가 되기도 한다.

빈혈은 주된 원인은 신 조직의 손상에 따른 신장에서의 조혈호르몬 생성이 저하되는 것이며, 조혈 호르몬의 충분한 투여로 빈혈이 호전됨이 이를 뒷받침한다. 또 다른 원인들로 요독 환경 하에서 골수에서의 적혈구 생산 저하, 적혈구 수명의 단축, 소화기 병변 및 출혈 소인에 따른 만성적인 실혈 등을 들 수 있다.

 

또한 식이 조절에 따른 철, 엽산, 비타민 B 등의 결핍, 부갑상선기능 항진에 따른 골수 섬유화, 알루미늄 유발 소적혈구증 (microcytosis), 만성 염증성 질환의 존재 가능성 등도 빈혈의 드문 원인의 하나이며, 이러한 경우엔 조혈호르몬의 투여에도 호전되지 않는다.

만성 신부전 환자들은 출혈이 잘되고 잘 멎지 않는다. 검사상 '출혈 시간'의 연장을 보이며 혈소판 인자 3의 활동도 저하,

혈소판 응집, 부착능의 장애, prothrombin 소모 장애 등에 기인다.

특히 혈소판 인자 3의 기능 장애는 요독소인 guanidinosuccinic acid 치와 상관성을 보인다.

 

임상적으로 멍이 잘 들고 수술시 지혈이 잘 되지 않고, 소화기, 심낭, 뇌 등에서 자연 출혈이 일어날 수도 있으며,

특히 경막하 혈종의 동반 가능성이 높다.

 

요독 환자들은 감염이 잘되고 예방 접종시 항체 형성이 약하거나 잘 되지 않는다.

이러한 면역계 이상은 백혈구의 생성과 기능의 장애, 림프구수 감소 및 림프 조직의 위축 등의 세포성 요인들과 요독 환경에 따른

환자의 혈청 내에 확실히 밝혀져 있지않은 면역 억제 인자의 존재에 의하여 초래된다. 임상적으로 급성 염증성반응이 늦어지고,

지연성 과민 반응의 장애, B형 간염 예방접종시 항체 생성율의 저하등을 보인다.

 

또, 감염시 발열이 적은데 요독증에 의하여 시상 하부의 체온 조절 중추가 장애를 받아 초래된다. 이러한 면역계 이상은

만성 신부전 환자의 생존율에도 영향을 미치며 산혈증, 고혈당증, 단백-칼로리 영양 실조, 요독소에 의한 고삼투압 환경,

점막의 감염 방어 기전의 약화 등도 추가적 요인으로 알려져 있다.

4. 수분, 전해질 및 산, 염기

 

신기능의 저하에 따라 염분과 수분 배설 기능이 장애로 대부분의 환자들은 체액 과다 상태를 보인다.

반면에 신기능의 저하는 설사, 구토와 같은 체액 감소시 수분, 염분의 재흡수 기능 역시 저하되어 있어 체액량 변화에 쉽게

적응하지 못하는 상태이다. 따라서 부종, 복수 등을 보이는 한편 구토, 설사, 발열 등에 예민하여 현훈, 졸도 등이 초래되기도 한다.

 

과다한 수분의 섭취는 저 나트륨혈증을 보이는데 이를 dilutional hyponatremia라고 하며, 대부분 증상은 없다.

수분 섭취량은 하루 요량에 수분의 불감지성 손실분인 500 ml를 더한 양이 적절하다.

 

칼륨의 균형은 사구체 여과율이 10 ml/min 이상에서는 비교적 잘 유지된다. 유지하는 기전은 알도스테론의 증가를 비롯한

칼륨 배설 증가 요소들이 작용하며 대장을 통한 칼륨 배설이 증가하기 때문이다.  그러나 세뇨관 간질성 손상,

특히 원위 세뇨관 기능이 저하되거나 용혈, 외상, 감염 등의 내인성 칼륨 증가 요인이 있는 경우, 저장된 혈액의 수혈, 알닥톤, triamterine, amiloride, trimethoprim, pentamidine, ACE 억제제, 베타 차단제 등 혈청 칼륨을 상승시키는 약제의 복용 및 급격한 산혈증 등은 고칼륨혈증을 유발하므로 유의하여야한다.

 

드물게는 저칼륨혈증 을 보이기도 하는데 이뇨제 과다 투여, 위장관으로의 손실, 세뇨관 기능 이상 등에서 관찰된다.

신장의 산의 배설과 HCO3-의 재흡수 기능의 저하로 만성 신부전 환자들은 대부분 산혈증이 초래되는데 고칼륨혈증과 뼈의 약화의 원인의 하나가 된다.

5. 칼슘, 인, 요산

 

신 기능이 저하됨에 따라 인의 배설이 저하되어 혈중 인이 상승하게 되고 이로 인하여 칼슘의 저하를 보이게 된다.

칼슘의 저하는 부갑성선 호르몬의 분비를 증가시키고  이에 따라 뼈로부터 칼슘의 유리가 증가되느데 이를 "trade-off" 가설 이라고 하며 만성 신부전증에서 관찰되는 뼈 이상의 기본 병태 생리이다.

 

또한 비타민 D는 피부와 간을 거쳐 신장에서 최종 활성화되는데 신 조직의 손상으로 활성화되지 못하여 칼슘, 인의 흡수 장애를 초래하고 뼈의 mineralization에도 영향을 미치게 된다. 따라서 대부분의 환자들은 인의 증가, 칼슘의 저하 및 부갑상선 호르몬의 증가를 보인다.

칼슘, 인 대사의 장애는 뼈의 변화를 초래하는데 이를 총칭하여 신성 골이영양증이라고 한다. 신성 골이영양증은 osteomalacia, osteitis fibrosa cystica 와 소아의 뼈 성장장애를 보이며 장기간 투석을 받는 환자에서는 adynamic 또는 aplastic 골질환, 알루미늄 유발 골연화증, 그리고 투석관련 아밀로이드 골질환이 포함된다.

 

골통을 비롯한 골 질환의 임상 증상들은 투석전 환자의 10% 미만에서 관찰된지만 방사선 소견은 35%, 조적학적 병변은 90%에서 관찰된다.

부갑상선 호르몬의 상승과 이에 따른 osteitis fibrosa cystica 소견은 주로 성인보다 소아에서 흔히 관찰되고 서서히 진행하는 신부전증의 경우에 현저하다.

주된 증상은 골통이며 골절이 없어도 통증을 느끼는 경우가 많다. osteitis fibrosa cystica와 vit.-D결핍 골연화증은 자연적인 골절이 잘 일어나고 완치가 지연된다. 특히 osteitis fibrosa cystica는 늑골을 가장 흔히 침범하며 proximal myopathy가 동반되어 gait 장애로 보행이 어려운 경우도 있다.

 

또한 인의 증가가심하여 칼슘과 인의 곱한 값이 70 이상이면 혈관, 피하, 관절, 심근, 눈, 폐 등을 비롯한 뼈 이외 조직의 전이적

석회화를 초래하게 된다. X-선 촬영상 골 미네랄화가 잘 되지 않는 신 구루병 (renal rickets)의 소견을 보이거나 부갑상선

기능 항진 (osteitis fibrosa cystica)에 따른 수지말단부, 장골, 쇄골의 원위부 등의 골흡수 소견을 보인다.

 

드물게는 척추의 상, 하단의 골밀도가 증가하는 골경화증 (osteosclerosis)의 소견을 보이기도 한다.

만성 신부전 환자에서는 요산 치의 상승이 관찰되나 통풍은 드물며, 미량 원소가운데 마그네슘 치의 증가를 보이기도 한다. 중추 신경계 증상으로는 집중력 장애, 졸음, 불면증 등이 요독증의 초기 증상들이며, 경한 행동변화, 기억 손실, 판단 장애 등에 이어 hiccup, cramp, fasciculations, 근육의 불수의적 수축 등의 점차 심한 근 신경계 감응성을 보인다. 요독증의 최종 단계에선 asterixis, myoclonus, chorea를 보일수 있으며, stupor, 경련, 혼수를 보이게 된다. 말초 신경계 증상도 종종 관찰되는데 사지의 동통이나 애매한 불쾌감, 저린감 등이 있다. 초기에는 감각신경이 운동 신경보다, 하지가 상지보다, 사지의 원위부가 근위부보다 더 잘 침범한다.

하지의 저린감과 쥐내림이 심한 경우를 "restless leg syndrome"이라고 하는데 전형적인 말초 감각신경 장애 증상으로 투석 치료의 적응증이 된다. 더 진행하게 되면 운동 신경을 침멈하여 심견 반사의 소실, 근력저하, foot drop, 사지마비 등도 초래될수 있다.

6. 대사 및 내분비계

 

만성 신부전 환자들은 공복 혈당의 상승과 당 섭취후 혈당 저하 속도의 둔화와 같은 당 불내성을 보인다.

반면에 인슐린은 신장 세포 내에서 대사되어 파괴되는데 신기능의 저하로 공복 및 '당 부하후' 인슐린 치는 증가를 보인다.

따라서 요독증 환자의 당 불내성은 주로 인슐린 작용에 대한 말초 조직의 저항성과 세포표내 칼륨 부족, 대사성 산혈증에 따른 당 소모의 저하와 glucagon, catecholamine, 성장 호르몬과 같은 스트레스성 호르몬의 증가에 따른 혈당 상승 효과의 결과로 추정되고 있다.

 

인슐린 의존성 당뇨 환자는 신 기능이 저하되면 앞서 언급한 기전에 의하여 인슐린 요구량은 감소할 수있으나 혈당치의 기복이 심해지게 된다.

지질 대사의 변화도 초래되는데 콜레스테롤치는 정상을 보이는 반면에 중성 지방 (triglyceride)과 lipoprotein (a)의 증가 및

'고밀도 지단백 콜레스테롤'의 저하를 보이는데 주로 인슐린 증가에 따른 지질 합성의 증가와 lipoprotein lipase 활성도의

저하의 결과로 알려져 있으며 동맥경화의 하나의 요인이 되고 있다.

 

내분비계 이상으로 갑상선, 성장 호르몬, 알도스테론, 코티솔 분비의 변화가 알려져 있으며, 청소년에서는 성 발육이 지연된다.

여성에서 에스트로겐 치의 저하로 무월경과 임신이 40주까지 유지되지 못하는 경우가 흔하며,

남자에서는 testosterone 치의 감소로 발기부전, 정자수 감소, germinal cell dysplasia 등이 초래된다.

7. 기 타

 

전반적으로 만성 신부전 환자들은 기본 에너지 생성이 낮아 체온이 낮으며 쉽게 추위를 타는 경향을 보인다.

또한 요독증상에 따른 불충분한 영양 섭취로 단백-칼로리 영양실조와 negative nitrogen 균형을 보이고,

점차 lean body mass, 지방의 소실을 초래하게 된다.

그러나 많은 환자들이 체액과다 상태여서 lean body mass나 지방의 소실을 관찰하기 어려운 경우가 많으며,

신부전이 진행할수록 심해진다.

요독증 환자의 피부는 빈혈과 출혈성 소인으로 인하여 창백하고 부분적으로 멍든 소견이 흔하며, 얼굴빛은 urochrome과 같은 색소성 대사산물의 축적으로 누렇게 뜬 모습을 보이게 된다. 요독증이 심한 경우엔 땀, 피부에 요소가 결정을 형성하기도 하는데 uremic (urea) frost 라고 한다. 자각증상으로는 소양증이 특징적이며, 이로 인하여 피부에 긁은 자국, 벗겨짐 등을 관찰하기 있으며, 심하면 수면을 방해할 정도다. 소양증은 투석으로 현저한 회복을 보인다.내용출처 : 의학 자료..

 

 

 

BUN

 

BUN은 혈중요소질소를 의미하며 혈액내의 요소질소양을 측정하는것이에요.

요소는 단백질 분해과정의 대사산물로 간에서 형성되고 신장을 통해서 배설되요!

그래서 혈액내 요소 농도는 직접적으로 신장의 배설기능과 관련이 있으며

신장기능의 지표가 되는것이죠..

거의 모든 원발성 신장질환시 요소의 배설이 부적절 해지며 혈액내 요소농도가

정상보다 높아져요... 이같은 신장질환에는 사구체신염, 신우신염, 급성세뇨관

괴사 및 종양이나 결석으로 인한 요로폐색이 있구요....

탈수, 쇼크 및 울혈성 심장질환시 신장 혈류량이 생리적으로 감소하여 BUN배설이

감소되고 이로인해 이들의 수준치가 정상보다 높아지게 되죠..

자료제공 : 미국직송 건강식품  아이헬스라이프